En la actualidad, el cáncer de mama sigue siendo la neoplasia maligna más frecuente entre las mujeres, con una incidencia superior a los 30.000 casos anuales en España. Con el paso del tiempo y, gracias a la extensa investigación en este campo, los médicos hemos aprendido a conocer mucho mejor esta enfermedad y a tratarla acorde a las características propias de cada paciente, puesto que no todo el cáncer de mama es igual.
Los avances que hemos ido adoptando en nuestra práctica diaria afectan a todas las disciplinas, empezando por el diagnóstico y acabando con el tratamiento y seguimiento de las pacientes. Las nuevas tecnologías permiten una mejor exploración de la mama – detectando lesiones milimétricas en muchos casos – y los nuevos fármacos van cada vez más dirigidos hacia los puntos débiles del tumor, logrando respuestas y resultados inimaginables hace unos años.
“Cara a cara” con la enfermedad
Uno de los puntos clave, y quizás menos conocidos por la sociedad, es el momento del diagnóstico histológico, en el médico (patólogo) examina por primera vez una muestra del tejido (biopsia): bajo nuestro microscopio, nos enfrentamos por primera vez “cara a cara” con la enfermedad e intentamos identificar todas las características que permitan saber qué es, qué pronóstico tiene y qué tratamiento podría ser beneficioso para la paciente.
A partir de una tinción inicial básica y fundamental (la hematoxilina-eosina), valoramos las características de la lesión, el tamaño de las células y su aspecto, detalles que nos indiquen un mejor o peor pronóstico y cualquier otro hallazgo que pueda tener implicaciones para el manejo clínico de la paciente.
Procedemos, después, al estudio de biomarcadores tales como los receptores hormonales (estrógenos y progesterona) y el receptor de membrana HER2, proteínas que nos indicarán cómo de agresivo es el tumor y a qué tratamiento puede ser sensible. El análisis de los biomarcadores (u otras proteínas que pueda ser necesario estudiar) se realiza con una técnica diferente, denominada inmunohistoquímica, en la que intentamos poner de manifiesto la presencia de estos factores mediante una reacción inmunológica y química. La determinación de estos biomarcadores tiene en la actualidad un papel tan importante como el diagnóstico histológico de la enfermedad, motivo por el cual existen guías internacionales sobre cómo realizar la técnica y cómo valorarla, para intentar lograr resultados óptimos en cualquier laboratorio de Anatomía Patológica en la que se realicen.
Del microscopio a la patología digital
Como comentaba al principio, los avances tecnológicos se han producido en todas las especialidades, y esto afecta evidentemente a los patólogos. De hecho, la Anatomía Patológica es una de las Especialidades donde mayor protagonismo están ganando dos tecnologías que se han implantado ampliamente en nuestra sociedad y con las que convivimos a diario: el mundo digital y la inteligencia artificial.
Ya he mencionado que la Anatomía Patológica es una especialidad en la que el médico examina y analiza con un microscopio una preparación de la biopsia que han obtenido de la lesión de la paciente. Esta muestra tisular se prepara obteniendo cortes muy finos (de apenas 3-4 micras de espesor) que se disponen sobre unas pequeñas placas de cristal (portas) y se tiñen, ya sea con hematoxilina-eosina o con técnicas especiales (como la inmunohistoquímica). Es fácil entender, conociendo el procedimiento, que se trata de muestras delicadas, cuyo trasiego desde el laboratorio al microscopio supone un riesgo de dañar el tejido y que, con el tiempo, perderán su tinción, como sucede también con muchas otras cosas que nos rodean. La Patología Digital, que consiste en convertir este material en una imagen que pueda analizarse en una pantalla, ha llegado para intentar solventar estos problemas. Ahora, el cristal solo tiene que hacer un “viaje” desde que sale del teñidor: ir a un escáner especial con el que se obtendrá una imagen que ya no podrá dañarse ni perderá sus características con el paso del tiempo.
El símil más sencillo para comprender este cambio, si bien resultará extraño a los más jóvenes, podría ser el mundo de la fotografía, donde antes revelábamos los carretes e imprimíamos las imágenes en papel fotográfico y ahora accedemos desde una pantalla. Y del mismo modo que sucede con las fotos en un móvil, el patólogo tiene ahora acceso a las biopsias desde una pantalla de ordenador, puede ajustar la imagen, realizar mediciones, anotar hallazgos, compartir dudas con otros compañeros que se encuentren incluso en otros países…, quizás lo único que no hagamos es aplicar filtros.
La Patología Digital abre la puerta a la Inteligencia Artificial
La introducción de esta nueva herramienta ha abierto la puerta de par en par a la Inteligencia Artificial, que pretende seguir ayudando en las limitaciones que aún existen en la valoración de las biopsias. Ya he comentado antes que el proceso diagnóstico es un punto fundamental, puesto que, a partir del informe que realice el patólogo, se tomarán unas decisiones u otras (todo el mundo entenderá que no tiene sentido dar un tratamiento antihormonal si el tumor no presenta receptores hormonales o, incluso, dar un tratamiento de quimioterapia si la lesión que se ha biopsiado es informada como benigna. Por este motivo, el diagnóstico histológico y de los biomarcadores debe de ser lo más preciso y exacto posible, ya que gran parte del manejo clínico y pronóstico de la paciente dependen del mismo.
En el año 2015 tuvo mucha repercusión mediática en EEUU un artículo científico publicado en la prestigiosa revista JAMA en el que se ponía de manifiesto las discordancias en el diagnóstico de biopsias de mama entre distintos patólogos en ese país. Si bien el estudio no reflejaba la realidad (no dejaron realizar técnicas complementarias en casos de dudas, mientras que en otros sí se hicieron , sí que se puso de manifiesto la importancia de la formación y experiencia de los patólogos al evaluar estas lesiones. Y discordancias mayores se han visto también en la determinación de biomarcadores, donde casos catalogados de una manera por un centro lo eran de otra muy distinta en otra institución.
Aunque la formación y especialización del patólogo sigue siendo crucial para un diagnóstico correcto, la Inteligencia Artificial ha aparecido como una ayuda que puede reducir el número de errores al analizar de forma objetiva y estandarizada las muestras. En la actualidad ya existen algoritmos que reconocen las principales lesiones de mama con la tinción de hematoxilina-eosina y que realizan una correcta evaluación de los biomarcadores, pero su implantación aún no es algo habitual en nuestros centros. Incorporar este tipo de tecnología a un campo tan delicado como es el diagnóstico requiere de una validación extensa previa, y son pocos los que han logrado la aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) americana, que regula este tipo de tecnologías.
¿Hacia dónde nos encaminamos entonces? La actualidad en la Anatomía Patológica es claramente más y más “digital”, con imágenes que permanecen en el tiempo sin alterarse, sobre las que se pueden realizar mediciones y aplicar algoritmos de Inteligencia Artificial, y que pueden viajar entre ordenadores como lo haría cualquier archivo que compartimos. La digitalización ha mejorado la forma de valorar las muestras sin alterarlas, y la Inteligencia Artificial se presenta como un apoyo que complemente al patólogo, fundamentalmente en los casos más conflictivos o para ayudar a patólogos con menos experiencia en un determinado tipo de lesiones. En los próximos años esperamos ver, por lo tanto, cómo los microscopios van desapareciendo de los despachos de los patólogos y son sustituidos por grandes pantallas y herramientas digitales. Esperemos que estos avances se puedan ir extendiendo por todas partes y no suponga una mayor brecha entre centros o países con más medios que puedan acceder a estas tecnologías que, aunque no lo he comentado aún, no son precisamente baratas.
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